安徽省教师资格申请人员体检表（幼儿园）
- 时间：
- 2020-09-28 14:37:47
- 作者：
- 张老师
- 阅读：
- 来源：
- 安徽教师资格证
安徽幼儿园教师资格申请人员体检表
| 姓名 | 年龄 | 性别 | 婚否 | 民族 | 相片 | ||||||||||||
| 籍贯 | 身份证号 | 联系电话 | |||||||||||||||
| 既往病史（本人 如实填写） |
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他 受检者确认签字： |
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| 五 官 科 |
裸眼视力 | 右 | 矫正视力 | 右 | 矫正度数 | 右 | 医师意见： 签名： |
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| 左 | 左 | 左 | |||||||||||||||
| 辨色力 | 眼病 | ||||||||||||||||
| 听力 | 左耳 米 | 右耳 米 | |||||||||||||||
| 鼻 | 嗅觉 | 鼻及鼻窦 | |||||||||||||||
| 面部 | 咽喉 | ||||||||||||||||
| 口腔唇腭 | 齿 | ||||||||||||||||
| 其它 | |||||||||||||||||
| 外 科 |
身高 | Cm | 体重 | Kg | 医师意见： 签名： |
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| 淋巴 | 脊柱 | ||||||||||||||||
| 四肢 | 关节 | ||||||||||||||||
| 皮肤 | 颈部 | ||||||||||||||||
| 其它 | |||||||||||||||||
（粘贴检查单处）
| 内 科 |
营养状况 | 医师意见： 签名： |
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| 血压 | |||||
| 心脏及血管 | |||||
| 呼吸系统 | |||||
| 腹部器官 | |||||
| 神经及精神 | |||||
| 其它 | |||||
| 心电图 | 签名： | ||||
| 妇科检查 | 滴虫 | 签名： |
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| 外阴阴道假丝 酵母菌（念球菌） |
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| 实 验 室 检 查 |
血常规 | 签名： | |||
| 尿常规 | 签名： | ||||
| 转氨酶 | 签名： | ||||
| 淋球菌 | 签名： | ||||
| 梅毒螺旋体 | 签名： | ||||
| 胸部透视 | 签名： | ||||
| 体检结论 | 负责医师签字： | ||||
| 体检医院 意见 |
体检医院公章 年 月 日 |
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