安徽中小学教师资格申请人员体检表（非幼儿园申请人用）
- 时间：
- 2018-12-21 17:04:30
- 作者：
- 张老师
- 阅读：
- 来源：
- 安徽教师资格证
安徽中小学教师资格申请人员体检表
体检号：
| 姓 名 |
年 龄 |
性 别 |
照 片 |
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| 民 族 |
籍 贯 |
婚 否 |
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| 现住所 | 联 系 电 话 |
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| 既 往 病 史 （本人如实填写） |
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他（请注明） 受检者确认签字： |
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| 五 官 科 |
裸 眼 视 力 |
左 | 矫 正 视 力 |
左 | 矫 正 度 数 |
左 | 医师意见和 签 名 眼科 耳鼻喉科 口腔科 |
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| 右 | 右 | 右 | |||||||||||||
| 辨色力 | 眼病 | ||||||||||||||
| 听 力 |
左耳 米 |
右耳 米 |
其他 |
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| 鼻 |
嗅觉 |
鼻及鼻窦 |
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| 面 部 |
咽 喉 |
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| 口 腔唇 腭 | 齿 |
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| 其 他 | |||||||||||||||
| 内 科 |
血 压 | 毫米汞柱 | 心 率 | 次/分钟 | 医师意见 签名 |
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| 神经及精神 | |||||||||||||||
| 发育及营养状况 | |||||||||||||||
| 肺及呼吸道 | |||||||||||||||
| 心脏及心血管 | |||||||||||||||
| 腹部器官 |
肝 | ||||||||||||||
| 脾 | |||||||||||||||
| 其 他 | |||||||||||||||
